Pediatric Respiratory Emergency
Monday, 30 August 2010 12:33
Upper respiratory infection (URI)
หมายถึง โรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบหายใจส่วนต้น เริ่มตั้งแต่ช่องจมูกจนถึงเหนือกล่องเสียง
โรคหวัด (common cold หรือ acute nasopharyngitis)
ช่องหูส่วนกลางอักเสบเฉียบพลัน (acute otitis media)
โพรงจมูกอักเสบเฉียบพลัน (acute sinusitis)
คออักเสบเฉียบพลัน (acute pharyngitis)
ต่อมทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน (acute tonsillitis)
Lower respiratory infection (LRI)
หมายถึง โรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจส่วนล่าง เริ่มตั้งแต่ส่วนบนของหลอดลมไปจนถึงถุงลมในปอด
หลอดลมอักเสบเฉียบพลัน (acute bronchitis)
หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (acute bronchiolitis)
โรคปอดบวมเฉียบพลัน (acute pneumonia)
กลุ่มอาการครูพ (croup syndrome) เป็นกลุ่มโรคที่มีทางเดินหายใจส่วนต้นอุดกั้น เฉียบพลัน จากการติดเชื้อจัดอยู่ในกลุ่มของ LRI ได้แก่ acute laryngotracheobronchitis (viral croup), acute epiglottits, bacterial tracheitis, retropharyngeal abscess
Upper respiratory infection (URI)
โรคหวัด (acute rhinitis, acute nasopharyngitis, common cold)
เกิดจากการติดเชื้อไวรัสหลายชนิด ส่วนใหญ่เป็น rhinovirus และ coronavirus ในเด็กเล็กมักมีไข้ร่วมด้วย เด็กอายุ 3 เดือน – 3 ปี อาจมีไข้สูง อาการเริ่มด้วยคัดจมูก ระคายคอ หรือเจ็บคอเล็กน้อย มักมีจาม น้ำมูกใส มีไข้ต่ำ ๆ เกิดขึ้นใน 2-3 ชั่วโมง เด็กมักไม่สบาย เบื่ออาหาร ปวดเมื่อย อาการไอพบร่วมด้วยร้อยละ 60 – 80 1 - 3 วันต่อมาน้ำมูกจะเริ่มเป็น mucopurulent ซึ่งเป็นการดำเนินโรคปกติของหวัด เพราะมักจะมีการอักเสบของ sinus ร่วมด้วย (บางครั้งจึงใช้ชื่อ viral rhinosinusitis) อาการที่ไม่สบายนี้มักเป็นอยู่ 2 - 7 วัน ประมาณร้อยละ 31 มีไอ และร้อยละ 35 มีน้ำมูกต่อไปนาน 2 สัปดาห์
เด็กส่วนใหญ่เป็นหวัด 3-8 ครั้งต่อปีร้อยละ 10-15 เป็น 12 ครั้งต่อปี โดยเฉพาะเด็กที่เลี้ยงใน day care center มักเป็นหวัดบ่อยมากกว่าเด็กอื่น
การรักษา
โรคหวัดเป็นโรคที่หายได้เอง ควรให้การรักษาเพื่อบรรเทาอาการเท่านั้น ได้แก่
1. การดูแลทั่วไป ได้แก่ การกินอาหารตามปกติ ไม่ลดอาหาร ไม่ควรบังคับให้เด็กกิน เพราะจะทำให้เด็กอาเจียนได้
2. รักษาตามอาการ
**** ยากลุ่ม ATB และ Antihistamine ไม่ได้ประโยชน์ (ยกเว้นAR)
อาการไข้
ในรายที่ไข้สูงกว่า 380 เซลเซียสทางรักแร้ ควรให้ยาลดไข้ paracetamol 10 มก./กก./ครั้ง เป็นครั้งคราว ทุก 4 – 6 ชั่วโมง
**paracetamol 10-15 MKDose ,120 mg/5 ml :1 tsp.
ดังนั้น 10 Kg = 1 tsp.
อาการไอ
***Key point ห้ามใช้ยาแก้ไอทุกชนิดในเด็ก < 2 Mo
ถ้าจะใช้แนะนำ guaifenesin หรือ glyceryl guaiacolate (ไม่มีใช้ในศรีนครินทร์)
oral hydration เป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการบรรเทาอาการไอ ควรดื่มน้ำมาก ๆ เพราะจะทำให้เสมหะเหลวและถูกขับออกได้
soothing remedies ยากลุ่มนี้อาจลดอาการไอที่เกิดร่วมกับคอแห้ง อาจใช้น้ำอุ่นผสมกับน้ำผึ้ง น้ำมะนาว ให้ดื่มบ่อย ๆ ทำให้ชุ่มคอ และเสมหะหลุดออกมาได้ง่าย
ยาขับเสมหะ (expectorant) ที่มีการศึกษาว่าได้ผล และ WHO แนะนำให้ใช้ ได้แก่ guaifenesin หรือ glyceryl guaiacolate แต่ต้องระวังผลข้างเคียงจากการให้ขนาดสูงเกินไป ซึ่งจะทำให้คลื่นไส้ อาเจียนได้ ส่วนชนิดอื่น ๆ เช่น ammonium chlorate, terpine hydrate, syrup ipecac ไม่มีการพิสูจน์ว่าได้ผล
ยาละลายเสมหะ (mucolytic drug)ไม่มีข้อมูลทางวิทยาศาสตร์สนับสนุนว่ามีประโยชน์ในโรคหวัด
ยากดการไอ (cough suppressant) เช่น codiene, dextromethorphan จะทำให้เด็กไอไม่ออก มีเสมหะค้างและอุดตันหลอดลม ไม่ควรใช้ในเด็ก
อาการคัดจมูก
****Key point: แนะนำให้ผู้ปกครองช่วยดูดนำ้มูกออก
ไม่ควรให้ยา decongestant ในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี
ไม่ควรใช้ยา Topical decongestant ในเด็กเล็ก < 5 ปี
ในเด็กเล็กที่มีน้ำมูกมาก แนะนำให้ผู้ปกครองช่วยดูดออก โดยใช้ลูกยางแดงเบอร์ 1 หรือใช้ไม้พันสำลี หรือผ้านุ่มที่ม้วนปลายแหลมสอดเข้าไปซับน้ำมูก หรือดูดออกโดยใช้ลูกยางแดง ในเด็กโตสอนให้สั่งน้ำมูกเอง
ถ้าเด็กคัดจมูกหรือมีน้ำมูกข้นเหนียวแห้งกรังในรูจมูกจนหายใจลำบาก ให้หยอดด้วย 0.9% NSS ข้างละ 1 – 2 หยด หรือใช้ไม้พันสำลี หรือผ้านุ่มที่ม้วนปลายแหลมชุบน้ำอุ่น หรือน้ำเกลือสอดเข้ารูจมูก เพื่อให้น้ำมูกเปียกและอ่อนตัว เอาออกได้ง่ายขึ้น เด็กจะหายใจโล่งขึ้น
ยากลุ่ม decongestant ได้ผลในผู้ใหญ่ สามารถลดอาการบวมของ nasal mucosa และลด nasal discharge มี 2 ชนิด ได้แก่
1. Oral decongestant เช่น pseudoephedrineให้ขนาด 1 มก./กก./ครั้ง วันละ 3–4 ครั้ง จะช่วยลดอาการคัดจมูกได้บ้าง แต่ต้องระวังผลข้างเคียงของยา ได้แก่ confusion, hallucination, aggression,hypertension และ dystonia จึงไม่แนะนำให้ใช้ในเด็กเล็ก โดยเฉพาะอายุต่ำกว่า 1 ปี
Pseudoephedine HCL 4 MKDay หรือ 1MKDose , max 120 mg/day, 30 mg = 5 ml
ดังนั้น 10-15 kg = ½ tsp PO tid,PC
Pseudoephedine HCL + Tripolidine (Actifed, Sinusaid)
4 MKDay of Pseudoephedine HCL
ดังนั้น 10-15 kg = ½ tsp PO tid,PC
2. Topical decongestant เช่น 0.25% ephedrine จะช่วยลดอาการคัดจมูกได้ แต่ต้องใช้ให้ถูกวิธี และไม่นานเกิน 3 – 5 วัน เนื่องจากถ้าใช้นานเกินไปอาจเกิดผลข้างเคียง ได้แก่ rhinitis medicamentosa, rebound congestion และ rhinorrhea มากขึ้น ถ้าเกิด rebound congestion ในทารกซึ่งหายใจทางปากไม่ได้ อาจทำให้หายใจไม่ออก เป็น obstructive apnea ได้ นอกจากนี้ยังอาจเกิดผลข้างเคียงจาก systemic absorption ได้ จึงไม่ควรใช้ในเด็กเล็ก โดยเฉพาะอายุต่ำกว่า 1 ปี
ยา Antihistamine ที่พบบ่อย
Chlorpheniramine maleate 0.35 MKday, 2 mg/5 ml, 4 mg/ tab
Max 6 mg/day 2-6 ปี, 12 mg/day 6-12 ปี
ดังนั้น 10 kg = ½ PO tid,PC
Diphenhydramine HCl (Eliser, Benadryl) 12.5 mg/tsp. 25 mg/cap
Max 300 mg/day
ดังนั้น 10 kg = 1 tsp PO Qid,PC hs
Hydroxyzine HCL (Atarax) 2MKDay PO tid 10mg/5 ml
ดังนั้น 10 kg = 1 tsp PO Qid,PC hs
Mucolytic ที่พบบ่อย
Carbocysteine (Flemex) 2-5 yr 62.5-125 mg/dose OD,bid,tid
6-12 yr: 250 mg/kg 250 mg/5ml 375 mg/tab
ดังนั้น ½ tsp tid เด็กเล็ก 1 tsp tid เด็กโต
Bromhexine HCL (Bisolvon) 2-5 yr 2 mg/dose PO,tid
6-12 yr 2-5 yr: 4 mg/dose PO,tid 4mg/5 ml 8 mg/tab
ดังนั้น ½ tsp tid เด็กเล็ก 1 tsp tid เด็กโต
Ambroxol HCL (Ambroxal) 2-5 yr 15 mg/dose PO tid.
6-12 yr: 30 mg/dose PO tid.
ดังนั้น ½ tsp tid เด็กเล็ก 1 tsp tid เด็กโต
คออักเสบ (Acute pharyngitis, Acute tonsillitis, pharyngotonsillitis)
ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส แต่แบคทีเรียที่เป็นสาเหตุสำคัญและจำเป็นต้องวินิจฉัยให้ได้ คือ beta-hemolytic streptococcus group A เพราะจะก่อให้เกิดโรคแทรกซ้อนระยะยาวได้ เช่น acute rheumatic fever, acute glomerulonephritis เป็นต้น Streptococcal sorethroat มักพบในเด็กอายุมากกว่า 3 ปี มีอาการเจ็บคอมาก มีฝ้าขาวหรือจุดหนองที่ tonsils และ pharynx ต่อม tonsils แดงจัด บางรายอาจมีต่อมน้ำเหลือง ที่คออักเสบ (cervical lymphadenitis) มีจุดเลือดออกที่เพดานปากบริเวณ soft palate ไข้สูง ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากโรคคอตีบ การติดเชื้อ adenovirus, infectious mononucleosis ถ้าผู้ป่วยมีอาการน้ำมูกไหล ไอ เสียงแหบ หรือเยื่อบุตาอักเสบ มักไม่คิดถึง streptococcal sorethroat เนื่องจากอาการดังกล่าวมักพบในคออักเสบที่เกิดจากเชื้อไวรัสมากกว่า
Centor Criteria
Tonsillar exudate
Tender anterior cervical adenopathy
Fever over 38°C (100.5°F) by history
Absence of cough.
If 3 or 4 of Centor criteria are met, the positive predictive value is 40% to 60%.
The absence of 3 or 4 of the Centor criteria has a fairly high NPV of 80%.
การรักษา
การรักษาจำเพาะ (specific treatment)
ในรายที่อาการเข้าได้กับ streptococcal sorethroat ให้รักษาด้วย penicillin V 50,000 – 100,000 ยูนิต/กก./วัน หรือ amoxycillin 30 – 50 มก./กก./วัน รับประทานนาน 10 วัน ถ้าแพ้ penicillin ให้ erythromycin 30 – 50 มก./กก./วัน นาน 10 –14 วัน
Amoxycillin 20-40 MKday PO tid. 125mg / 5ml
ดังนั้น 10 kg = 1 tsp PO tid,PC
Erythromycin 30-50 MKDay PO tid,qid 125 mg / 5 ml
ดังนั้น 10 kg = 1 tsp PO tid,PC
การรักษาตามอาการ
ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย เช่น S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis เป็นต้น ส่วนน้อยเกิดจาก virus, Mycoplasma pneumoniae หรือ Chlamydia pneumoniae เด็กมักมีไข้ ปวดหู หูอื้อ ในเด็กเล็กอาจดึงหู ร้องกวน หงุดหงิด บางรายอาจมีหนองไหลจากหู ถ้าตรวจด้วย otoscope จะพบ tympanic membrane แดง โป่งออก หรือ tympanic membrane เป็นฝ้าขุ่น มีน้ำในช่องหูส่วนกลาง
การรักษา
1. การรักษาจำเพาะ (specific treatment)
ให้ยาปฏิชีวนะตามเชื้อที่พบได้บ่อย ได้แก่ amoxycillin 20-40 MKday PO tid. ยกเว้นมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ Drug resistant S.pneumoniae (DRSP) อาจเพิ่มขนาด amoxycillin เป็น 2 เท่า (80 MKday)
DRSP risk 1. อายุ < 2 ปี
2. ได้รับยา ATB ใน 3 mo
3.เลี้ยงในสถานรับเลี้ยงเด็ก
กรณีที่แพ้ยา penicilin
1.แพ้ไม่รุนแรง อาจให้ Cefuroxime หรือ Cefdinir
2.แพ้รุนแรงพิจารณาให้ Erythromycin 30-50 MKDay
F/U 48-72 hr อาการดีขึ้น continue ATB 7-10 วัน
ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหรือแย่ลง refer พบกุมารแพทย์
ในรายที่กินยาปฏิชีวนะครบ อาการทั่วไปดีขึ้นแล้ว แต่ยังตรวจพบ serous effusion ในช่องหูส่วนกลาง ไม่ต้องให้ยาปฏิชีวนะต่อ serous otitis media นี้จะพบอยู่ได้นาน ส่วนใหญ่จะหายเองภายใน 3 เดือน พบว่าร้อยละ 70 จะยังมี effusion อยู่หลังรักษา 2 สัปดาห์ ร้อยละ 50 จะยังพบได้ใน 1 เดือน และร้อยละ 20 จะยังพบได้หลังรักษา 2 เดือน แต่ถ้ายังพบ serous effusion อยู่หลังรักษา 3 เดือน ควรปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง
2. การรักษาตามอาการ ในรายที่มีหนองออกจากช่องหู ให้ใช้ผ้าสะอาดชนิดดูดซับได้ดี หรือไม้พันสำลี พันเป็นแท่งให้ปลายแหลมสอดเข้าในรูหู ทิ้งไว้ 1 นาที จึงเอาออก ทำใหม่โดยใช้ผ้าชิ้นใหม่ วันละ 3 – 4 ครั้ง จนกว่าหนองจะแห้ง การให้ยาหยอดหู ยา decongestant และ antihistamine ชนิดรับประทาน ไม่มีรายงานว่ามีประโยชน
เป็นการอักเสบเฉียบพลันของโพรงอากาศรอบจมูก (paranasal sinuses) พบเป็น complication ของโรคหวัดได้ประมาณ 0.5 – 5% เชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อย ได้แก่ S. pneumoniae, H. influenzae และ M. catarrhalis ในเด็กมักมาด้วยอาการของหวัดเรื้อรังนานกว่า 10 วัน หรืออาจมาด้วยไข้สูง บวมที่หน้าหรือรอบกระบอกตา และปวดบริเวณไซนัส
การถ่ายภาพรังสี paranasal sinusites ควรทำเฉพาะในรายที่สงสัยว่าจะมี ภาวะแทรกซ้อน หรือ ไม่แน่ใจในการวินิจฉัย บางครั้งการอ่านภาพรังสี paranasal sinuses ถ้าเห็นลักษณะพยาธิสภาพไม่ชัดเจน อาจพิจารณาทำ CT scan ของ paranasal sinuses เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคนี้
การรักษา bacterial sinusitis
1. ให้กินยาปฏิชีวนะ (Regimen เดียวกับ Acute Otitis media)
2. รายที่อาการดีขึ้นช้ามาก อาจให้ยานานขึ้นเป็น 3 สัปดาห์
3. ในรายที่รักษาด้วยยาปฏิชีวนะไม่ดีขึ้น หรือมีภาวะแทรกซ้อนอื่น ควรปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง
1. acute laryngotracheobronchitis (viral croup
2. acute epiglottits,
3. bacterial tracheitis,
4. retropharyngeal abscess
5. Pneumonia
6. acute bronchitis
7. acute bronchiolitis
จาก Tintinalli's Emergency Medicine 6 th Edition
Acute laryngotracheobronchitis (viral croup)
คือ การอักเสบเฉียบพลันบริเวณกล่องเสียง และหลอดลมใหญ่ พบบ่อยในเด็กอายุ 6 เดือน – 3 ปี
สาเหตุ
เกิดจากเชื้อไวรัส ที่พบบ่อย ได้แก่ parainfluenza virus type 1, 2, 3 และ influenza virus A, B, respiratory syncytial virus และ measles
อาการและอาการแสดง
ผู้ป่วยมักมีอาการหวัดนำมาก่อนหลังจากนั้น 1-3 วัน การอักเสบจะลุกลามลงไปยัง ส่วนของกล่องเสียง และบริเวณ subglottic ทำให้เกิดการบวม และการอุดกั้นทางเดินหายใจ ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจลำบาก หายใจเสียงดัง (stridor) เสียง stridor จะได้ยินชัดเจนเวลาหายใจเข้า ไอเสียงก้อง (barking cough) เสียงแหบแห้ง ความรุนแรงสามารถให้เป็นคะแนน croup score ดังตารางที่ 2
CROUP Score
อาการและอาการแสดง คะแนน
0 1 2
Cough ไม่มี hoarse cry barking cough
Stridor ไม่มี inspiratory inspiratory and expiratory
Cyanosis ไม่มี in room air Oxygen 40%
Retraction & nasal flaring ไม่มี มี nasal flaring & เหมือน 1 ร่วมกับ subcostal & intercostal retractions suprasternal retractions
Inspiration BS ปกติ Harsh with rhonchi decrease
คะแนน < 4 = Mild
คะแนน 4-7 = Moderate
คะแนน > 7 = Severe
(จาก Downes JJ. Acute upper airway obstruction. In : Annual refresher course lectures. A.S.A. annual meeting 1980 ; 535)
ภาพรังสีคอด้านตรง พบการตีบแคบของบริเวณ subglottic คล้ายปลายดินสอแหลม (steeple sign)
Acute epiglottitis (การอักเสบของฝาปิดกล่องเสียงอย่างเฉียบพลัน)
คือการอักเสบและบวมของบริเวณ supraglottic ได้แก่ส่วนของ epiglottis, aryepiglottic fold และ ventricular band ซึ่งอาจเป็นเฉพาะส่วนใดส่วนหนึ่งหรือทั้งหมดก็ได้ มักพบในเด็กอายุ 2-6 ปี
สาเหตุ
เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Hemophilus influenzae type B
อาการและอาการแสดง
เจ็บคอ กลืนลำบาก นำ้ลายไหล (Drooling) ต่อมาไข้สูง หายใจดัง (Stridor) และหายใจลำบากมาก ผู้ป่วยมักอยู่ในท่านั่งเอนตัวไปข้างหน้าเพื่อช่วยให้การหายใจดีขึ้น โรคมักลุกลามมากขึ้นจนทำให้เกิดอาการของการอุดกั้นทางเดินหายใจขั้นรุนแรงภายใน 24 ชั่วโมงได้ (ดูตารางที่ 1)
การวินิจฉัย
การส่องดูบริเวณคอจะพบว่า epiglottis บวมมาก และมีสีแดงจัด (cherry red epiglottis) แต่การตรวจคอควรตรวจด้วยความนุ่มนวล และระมัดระวัง โดยเฉพาะการใช้ไม้กดลิ้นดูคอ เพราะอาจกระตุ้นให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจอย่างเฉียบพลัน ได้ เนื่องจากในขณะที่ผู้ป่วยไอ หรือขย้อน epiglottis ซึ่งบวมมากจะถูกดูดเข้าไปอัดติดอยู่ใน glottis พร้อมกับมีการสำลักเสมหะเข้าไปด้วย ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยหยุดหายใจได้
การเพาะเชื้อจากเลือด หรือจากเยื่อบุในคอ อาจช่วยบอกเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุได้
ภาพรังสีคอด้านข้าง (lateral neck X-ray) จะพบ epiglottis บวมโต aryepiglottic fold หนา และมี air trapping อยู่ในบริเวณ oropharynx และมีการตีบแคบทางเดินหายใจ
การรักษา
ควรพิจารณาใส่ ET tube การให้ออกซิเจนที่มีความชื้น การให้สารน้ำ ทางหลอดเลือด อาจใช้ second or third generation cephalosporin) ในบางรายอาจพิจารณาเจาะคอ ถ้าไม่สามารถใส่ท่อทางเดินหายใจได้
พบในเด็ก 1-3 ปี
สาเหตุ
เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย เชื้อที่พบบ่อย ได้แก่ staphylococcus aureus, group A β-hemolytic streptococcus และ H. influenzae
อาการและอาการแสดง
ไข้สูง หายใจเสียงดัง ไอเสียงก้อง (brassy cough) เสียงแหบ เสมหะลักษณะคล้ายหนอง
ภาพรังสีคอพบบริเวณหลอดลมคอส่วนต้นแคบเนื่องจากเยื่อบุหลอดลมมีการอักเสบ บวม
การรักษา
ควรให้การช่วยเหลือเรื่อง clear airway และ maintain airway การให้สารน้ำทางหลอดเลือดและยาปฏิชีวนะ ควรให้ Cloxacillin ขนาด 100 mg/kg/day หรือ Cephalosporin IV (Cefazolin 75 mg/kg/day) นาน 2-3 สัปดาห์ การดูดเสมหะเป็นระยะ (intermittent tracheal suction) จะช่วยลดอาการทางเดินหายใจอุดกั้นได้
Retropharyngeal abscess
พบในเด็กอายุน้อยกว่า 3 ปี เนื่องจากที่ posterior pharyngeal wall และ prevertebral fascia ของเด็กในวัยนี้จะมีต่อมน้ำเหลืองเล็กๆซึ่งรับน้ำเหลืองที่ระบายจากบริเวณ nasopharynx หรือด้านหลังของโพรงจมูก ถ้ามีการอักเสบเกิดขึ้นก็จะกลายเป็นฝีอยู่บริเวณ retropharyngeal space นี้ได้ และจะจำกัดอยู่ที่ด้านใดด้านหนึ่งของแนวกลางตัว โดยมี median raphe ของ buccopharyngeal fascia ที่ยึดติดกับ prevertebral fascia กั้นไว้
สาเหตุ
ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ B – hemolytic group A streptococcus ส่วนน้อยเกิดจาก S. aureus
อาการและอาการแสดง
มักมีอาการเจ็บคอ ไข้ หายใจเสียงดัง (stridor) กลืนลำบาก น้ำลายไหล (Drooling) บางรายอาจพบคอแข็ง (meningismus) ร่วมด้วย ตรวจพบผู้ป่วยอยู่ในท่าแหงนคอ เนื่องจากมีอาการของทางเดินหายใจอุดกั้นมาก ตรวจร่างกายพบว่าบริเวณ posterior pharyngeal wall โป่ง การทำ lateral neck X-ray พบเงาทึบที่ retropharyngeal space และ cervical lordosis หายไป
การรักษา
ในรายที่มีอาการรุนแรง ต้องทำ direct laryngoscopy เพื่อผ่าและเอาหนองออกร่วมกับการใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมคือ Penicillin หรือ Penicillinase resistant penicillin พิจารณาตามผลจาก Gram stain ของหนองที่เจาะออกมา และผลการเพาะเชื้อ
Wheezing in ARI
Wheezing เป็นอาการที่พบได้บ่อยในเด็กเล็ก ประมาณ 1 ใน 3 ของเด็กวัย 3 ปีแรกจะมีประวัติ wheezing ร่วมกับ URI เมื่อเด็กโตขึ้นทางเดินหายใจจะกว้างขึ้น การเกิด viral infection ลดน้อยลง เด็กจะมี wheezing น้อยลง พบว่าประมาณ 60% ของเด็กที่เคยมี wheezing ใน 3 ปีแรก จะหายเมื่ออายุ 6 ปี ส่วนที่ยังคงมี wheezing ต่อไปมักเป็นกลุ่มที่มี associated atopy และเป็น asthma ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีความสำคัญที่จะต้องได้รับการรักษาให้ถูกต้อง
สาเหตุของ wheezing in ARI เกิดจาก
1. Viruses ในเด็กเล็กอาจเกิดจาก RSV, parainfluenza, adenovirus, coronavirus ส่วนในเด็กโตอาจพบ rhinovirus, influenza A ในเด็กอายุเกิน 2 ปีอาจมี IgE response ต่อ viral infection ในเด็กที่เคยเป็น RSV bronchiolitis เมื่อหายแล้วอาจมี recurrent wheezing ได้อีกหลายเดือน ซึ่งแยกได้ยากจาก early episode ของ asthma
2. Bacteria พบได้น้อย ในเด็กอายุมากกว่า 3 ปีอาจเกิดได้จาก Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ในเด็กเล็กอาจพบได้จาก S. pneumoniae, H. influenzae
3. Mixed viral – bacterial infection พบได้บ่อย
ในเด็กเล็กที่มี wheezing ครั้งแรกร่วมกับ ARI ให้นึกถึง acute bronchiolitis เป็นอันดับแรก และควรให้การวินิจฉัยแยกโรคจาก asthma ที่มี ARI ร่วมด้วย นอกจากนั้นควรนึกถึงสาเหตุอื่นๆตามตารางที่ 1
แนวทางการรักษาโรคติดเชื้อระบบหายใจส่วนล่างที่มี wheezing ให้ปฏิบัติดังนี้
1. รายที่ไม่มี respiratory distress ให้ rapid-acting bronchodilator (inhaled beta-2 agonist) แล้วรอ 30 นาที ถ้า wheezing ลดลงและ
- ไม่มี fast breathing ให้ oral bronchodilator ต่อ ประมาณ 3-5 วัน
- ยังมี fast breathing ให้นึกถึง pneumonia นอกจากให้ oral bronchodilator ควรพิจารณาให้ antibiotic ร่วมด้วยอย่างน้อย 5 วัน
2. รายที่มี respiratory distress แยกเป็น
2.1 First episode of wheezing ( แผนภูมิทื่ 1 )
ในเด็กอายุต่ำกว่า 18 เดือน มักเกิดจาก bronchiolitis ในเด็กโตอาจเป็นจากการติดเชื้อ virus หรือ bacteria อื่นๆ หรือเป็นอาการแสดงครั้งแรกของ asthma การรักษา ให้ oxygen และ nebulized beta-2 agonist แล้วรอ 10-15 นาที พิจารณาการรักษาต่อไปดังนี้
- ไม่ดีขื้น ยังมี wheeze มาก อาจลองให้ second dose bronchodilator ถ้าอาการยังไม่ดีขื้น วินิจว่าเป็น acute bronchiolitis ควร admit ให้ supportive care และ nebulized epinephrine พิจารณาให้ antibiotic ในรายที่สงสัยว่ามี pneumonia ร่วมด้วย
- ดีขึ้นบ้าง แต่มี fast breathing น่าจะเป็น pneumonia with wheezing หรือ reactive airway disease พิจารณาให้ antibiotic ตามความเหมาะสมอย่างน้อย 5 วัน และ oral bronchodilator
- ดีขึ้นมาก ไม่มี wheeze น่าจะเป็น bronchitis ที่มี reactive airway disease หรือ asthma ให้ oral bronchodilator ประมาณ 3-5 วัน
2.2 Recurrent wheezing ( แผนภูมิที่ 2 )
ส่วนใหญ่จะเป็น asthmatic attack หรือ post bronchiolitic wheeze ให้การรักษาเหมือนกัน ถ้ามี cyanosis ไม่กินนม น้ำ ตั้งแต่แรก ให้รับไว้ในโรงพยาบาล ให้ oxygen และ bronchodilator ทันที ในรายที่ไม่มี cyanosis ให้ try bronchodilator ที่ OPD โดยให้ nebulized beta-2 agonist อาจให้ซ้ำ 2-3 ครั้ง ห่างกัน 10-15 นาที ร่วมกับการให้ oxygen ดู response หลังการพ่นยาทุกครั้ง แล้วพิจารณาการรักษาเช่นเดียวกับ asthma ดังนี้
- อาการรุนแรง ยังมี distress ให้ admit ให้ oxygen, inhaled short-acting beta-2 agonist ทุก 1-2 ชั่วโมง, systemic corticosteroids ถ้ายังไม่ดีขื้น อาจพิจารณาให้ intravenous aminophylline ให้ antibiotics ในรายที่มี pneumonia หรือ แยก pneumonia ไม่ได้ เมื่ออาการดีขึ้น จึงเปลี่ยนเป็น oral bronchodilator ไปกินต่อที่บ้าน 1-2 สัปดาห์
- อาการไม่รุนแรง ไม่มี distress ให้ oral bronchodilator ไปกินที่บ้าน ถ้ามี fast breathing ด้วย ต้องนึกถึง pneumonia พิจารณาให้ antibiotics ตามความเหมาะสม
ถ้าคิดว่า recurrent wheezing เกิดจากสาเหตุอื่น ต้อง investigate หาสาเหตุ แล้วให้การรักษาตามแนวทางของโรคที่วินิจฉัยได้ต่อไป
การเลือกใช้ยาขยายหลอดลม
Rapid-acting bronchodilator นิยมใช้ liquid beta-2 agonist หรือ nebulizing solution เช่น salbutamol ขนาด 0.05-0.15 มก./กก./ครั้ง (ไม่เกิน 2.5 มก./ครั้ง) หรือ terbutaline 0.2-0.3 มก./กก./ครั้ง (ไม่เกิน 5 มก./ครั้ง) ใส่ใน medication nebulizer แล้วใส่ normal saline รวมให้ได้ปริมาตร 2.5 – 3 มล. ให้ทาง face mask หรือ mouth piece r ลิตร/ นาที อาจใช้ beta-2 agonist ชนิด metered dose inhaler พ่นผ่าน spacer ขนาด 2-3 puffs ถ้าไม่ดีขึ้นใน 5 นาที ให้พ่นได้อีก 2 puffs Oral bronchodilators อาจให้ salbutamol กินขนาด 0.1 มก./กก./ครั้ง (ไม่เกิน 2 มก.) วันละ 3-4 ครั้ง หรือ terbutaline กินขนาด 0.075 มก./กก./ครั้ง (ไม่เกิน 2.5 มก.) วันละ 3-4 ครั้ง
Acute Bronchiolitis (โรคหลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน)
หลอดลมฝอยอักเสบ (Bronchiolitis) คือโรคติดเชื้อที่ทำให้มีการอักเสบอย่างเฉียบพลันในหลอดลมฝอย (bronchioles) มักเกิดในเด็กเล็ก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในอายุระหว่าง 6-24 เดือน
สาเหตุ
ส่วนใหญ่เชื่อว่าเกิดจากเชื้อไวรัส เชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือ Respiratory Syncytial Virus (RSV) รองลงมาได้แก่ parainfluenza, adenovirus type 7, 3, 21, rhinovirus, influenza virus เป็นต้น จากการศึกษาในเด็กไทยอายุต่ำกว่า 5 ปีที่เป็นโรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบหายใจจำนวน 739 คน ในระหว่างปี พ.ศ.2529-2530 โดย สุภรี สุวรรณจูฑะ และคณะ พบว่า 25 คน ที่เป็นหลอดลมฝอยอักเสบสามารถตรวจพบเชื้อไวรัสร่วมด้วย 11 คน (ร้อยละ 44) เป็น RSV ร้อยละ 32, Para Influenza virus type 3 ร้อยละ 8, influenza virus type 6 ร้อยละ 4
อาการและอาการแสดง
มักจะเริ่มด้วยอาการน้ำมูกไหล มีไข้ต่ำๆอาจมีอาการไอนำมาก่อน 2-3 วัน หลังจากนั้นจะเริ่มหายใจเร็ว หอบ และไอมาก การตรวจร่างกายจะพบว่าทรวงอกโป่ง เนื่องจากมีลมคั่งค้างอยู่ในถุงลมปอด การเคาะปอดจะได้ยินเสียงโปร่ง เสียงหายใจเข้า จะค่อยกว่าปกติ (diminished vesicular breath sound) เสียงหายใจออกจะยาวกว่าปกติ และจะได้ยินเสียง wheezing ได้ทั่วๆไป ในช่วงการหายใจออกอาจได้ยินเสียง fine crepitation ร่วมด้วยในบางครั้งเพราะมีเมือกคั่งค้างที่เกิดจากการอักเสบอยู่ในบริเวณหลอดลมฝอย
การวินิจฉัย
นอกจากประวัติการเจ็บป่วย และการตรวจร่างกายดังกล่าวข้างต้นแล้ว การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จะช่วยวินิจฉัยโรคคือ CBCและอาจพบจำนวนของ ลิมโฟไซด์สูงขึ้น ในกรณีที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อนจะพบจำนวนนิวโตรฟิลสูง การแยกเชื้อไวรัส และการเจาะเลือดตรวจหาไตเตอร์ของแอนติบอดีย์ในระยะเฉียบพลัน และระยะฟื้นตัว อาจช่วยบอกชนิดของไวรัสที่เป็นสาเหตุได้
การถ่ายภาพรังสีทรวงอก มักพบ generalized hyperinflation ของปอดทั้งสองข้าง และอาจพบว่าปอดบางส่วนแฟบหรือมี interstitial infiltration ซึ่งบ่งถึงว่าน่าจะมีปอดบวมร่วมด้วย
ให้พิจารณารับไว้ในโรงพยาบาลเมื่อพบสิ่งต่อไปนี้
• Respiratory rate มากกว่า 60 ครั้งต่อนาที และพบ retraction ของ chest wall ขณะพัก หรือในกรณีที่สามารถ monitor oxygen saturation ได้ พบว่า Oxygen saturation ต่ำกว่า 94% หลังจากให้ oxygen (35-40% by mask or hood)
• Apnea
• อายุต่ำกว่า 2 เดือน หรือมีประวัติ prematurity
• มี underlying cardio pulmonary disease หรือ immunosuppressant หรือ deficiency
การรักษา (ดูแผนภูมิ) ประกอบด้วย
การรักษาทั่วไป (General supportive care) ซึ่งเป็นหัวใจของการรักษาได้แก่
• แยกผู้ป่วยจากผู้ป่วยอื่นๆ เนื่องจาก RSV ติดต่อได้ง่ายมาก
• จัดให้อยู่ในท่าที่สบายที่สุด เช่น ให้บิดามารดาอุ้ม หรือจัดให้อยู่ในท่านั่งที่สบาย
• ให้ humidified oxygen ถ้าผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของ hypoxemia หรือ monitor ด้วยเครื่อง Pulse-oximeter ได้ค่า oxygen saturation ต่ำกว่า 94%
• ดูแล hydration ให้เพียงพอ (ได้แก่การดื่มนม-น้ำ, ปริมาณปัสสาวะ) เนื่องจากไข้และการหายใจเร็วจะทำให้เสียน้ำได้ ถ้าหอบมาก ต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
• ถ้าพบ expiratory wheezes มากและดัง อาจจะเกิดจาก bronchospasm ให้ beta-2 agonists ตามวิธีและขนาดที่ใช้ใน asthma ถ้าไม่ตอบสนอง ประกอบกับ clinical signs บ่งถึง generalized air trapping มาก น่าจะเกิดจาก debris และ edema ให้งดยาขยายหลอดลม
• ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากและเกิดภาวะการหายใจล้มเหลว ให้พิจารณาใช้เครื่องช่วยหายใจ มีรายงานถึงการใช้ nasal CPAP (continuous positive airway pressure) พบว่าสามารถลดความต้องการของการใช้เครื่องช่วยหายใจลงได้
การรักษาจำเพาะ (Specific treatment)
• ให้ epinephrine 1:1000 โดยการพ่นเป็นฝอยละออง ในขนาด 0.05-0.5 ml/kg ผสมใน NSS 3 ml (ขนาดสูงสุดในเด็กอายุน้อยกว่า 4 ปี =2.5 ml/dose)
• การให้คอร์ติโคสตีรอยด์ ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลพิสูจน์ว่าได้ผลดีในการรักษา
• พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะในกรณีที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วย
• แบ่งตามช่วงอายุ การวินิจฉัยจะใช้ Respiratory Rate เป็นสำคัญ
> 60 ครั้ง/min อายุ< 1 ปี >50 ครั้ง/min อายุ 2 mo – 1 ปี
> 40 ครั้ง/min อายุ 1-5 ปี
• Chest indrowing เป็นอาการที่บ่งบอกว่ามีอาการปวดบวมรุนแรง ในรายที่รุนแรงมากจะมี Danger Signs เช่นไม่กินนม ซึมมาก ชัก stridor cyanosis apnea
ปอดอักเสบ เป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบของเนื้อปอดซึ่งประกอบด้วย terminal และ respiratory bronchiole กับ alveoli พบในเด็กบ่อยกว่าผู้ใหญ่ เป็นโรคที่พบได้ประมาณร้อยละ 8-10 ของผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเฉียบพลันของระบบหายใจ นับเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของโรคติดเชื้อในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี
สาเหตุ
เชื้อที่ทำให้เกิดโรคปอดอักเสบ อาจเกิดได้ทั้งจาก ไวรัส, แบคทีเรีย ซึ่งแตกต่างกันในแต่ละกลุ่มอายุ
จากการรวบรวมผลการศึกษา 13 แห่ง พ.ศ. 2513-2523 โดยองค์การอนามัยโลก พบว่าสาเหตุของโรคปอดอักเสบในเด็กที่ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน เกิดจากเชื้อแบคทีเรียร้อยละ 54.6 โดยวิธีเพาะเชื้อจาก lung aspirates และ blood culture ชนิดของแบคทีเรียที่แยกได้จาก lung aspirates พบว่าเป็นเชื้อ S. pneumoniae ร้อยละ 45.5 มากที่สุด รองลงไปคือ H. influenzae และ S. aurens ร้อยละ 28.4 และ 9.4 ตามลำดับ ดังนั้น incidence ของเชื้อ S. pneumoniae และ H. influenzae = 24.8 และ 15.5 % ของผู้ป่วยปอดอักเสบทั้งหมด
ในประเทศไทยมีรายงานเชื้อก่อโรคของการอักเสบเฉียบพลันโรคระบบทางเดินหายใจส่วนล่างที่เกิดจาก respiratory syncytial virus พบร้อยละ 17.7-35.8
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงที่ทำให้นึกถึงโรคปอดอักเสบได้แก่
• ไข้
• ไอ
• อัตราการหายใจเร็ว ใช้จุดกำหนดดังนี้
– อายุ < 2 เดือน ใช้อัตราการหายใจเร็วตั้งแต่ 60 ครั้ง ต่อนาทีขึ้นไป
– อายุ 2 เดือน - 11 เดือน ใช้อัตราการหายใจเร็วตั้งแต่ 50 ครั้ง ต่อนาทีขึ้นไป
– อายุ 1-5 ปี ใช้อัตราการหายใจเร็วตั้งแต่ 40 ครั้ง ต่อนาทีขึ้นไป
• มีอาการหายใจลำบาก มี chest wall retraction, flaring ala nasi ในขณะหายใจเข้า ถ้าเป็นมากอาจเห็นมีริมฝีปากเขียว
• ฟังเสียงปอดมักจะได้ยินเสียง fine หรือ medium crepitation อาจได้ยินเสียง sonorous rhonchi ร่วมด้วย หรืออาจได้ยินเสียง bronchial breath sound ในกรณีที่เนื้อปอดมีพยาธิสภาพแบบ consolidation
• ท้องอืด เกิดเนื่องจากมีอาการอักเสบของเนื้อปอดบริเวณส่วนล่างที่ติดกับกระบังลม
• ในเด็กเล็กอาจแสดงอาการอื่นที่ไม่จำเพาะซึ่งเป็นอาการของการติดเชื้อในกระแสโลหิต ได้แก่ดูดนมน้อยลง ซึม หรือหยุดหายใจเป็นพักๆ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
มีวัตถุประสงค์เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค และเป็นแนวทางในการแยกเชื้อที่เป็นสาเหตุ การตรวจทางห้องปฏิบัติการประกอบด้วย
• การตรวจนับเม็ดเลือดขาว ควรทำทุกรายแม้จะไม่สามารถใช้แยกสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสได้ชัดเจน ยกเว้นกรณีที่พบเม็ดเลือดขาวสูงมาก (> 15,000 / cu.mm.) มีลักษณะshift to the left และมี toxic granules ใน neutrophils จะช่วยสนับสนุนการติดเชื้อแบคทีเรีย
• ภาพรังสีทรวงอก ช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคปอดอักเสบในผู้ป่วยที่ประวัติและการตรวจร่างกายไม่ชัดเจน ในรายที่มั่นใจในการวินิจฉัยแล้วไม่มีความจำเป็นต้องถ่ายภาพรังสีทรวงอกนอกจากต้องการประเมินว่าผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนจากปอดอักเสบหรือไม่ นอกจากนี้อาจใช้เป็นแนวทางในการแยกเชื้อที่เป็นสาเหตุ เช่น ภาพรังสีที่เป็นลักษณะ parahilar peribroonchial (interstitial) infiltration ช่วยสนับสนุนสาเหตุจากเชื้อไวรัส ลักษณะ lobar consolidation ในเด็กโตทำให้นึกถึงเชื้อ S. pneumoniae ถ้าพบ pneumatocele มักคิดถึงเชื้อ S. aureus ถ้ามี pleural effusion ทำให้นึกถึงเชื้อ S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, mycoplasma เป็นต้น อย่างไรก็ตามจากการศึกษาภาพรังสีในเด็กที่เป็นปอดอักเสบ ยังไม่สามารถที่จะแยกความผิดปกติของการอักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสได้อย่างชัดเจน
• การย้อม sputum หรือ nasopharyngeal aspiration เป็นวิธีที่ sensitive แต่ไม่ specific ต่อเชื้อที่เป็นสาเหตุ อาจเป็นแนวทางคร่าวๆถึงเชื้อก่อโรค
• การเพาะเชื้อแบคทีเรียจาก nasopharyngeal aspiration ไม่ช่วยในการวินิจฉัย เพราะพบ colonization ของเชื้อแบคทีเรียได้ในเด็กปกติ
• Hemoculture ควรทำเฉพาะในรายที่สงสัยเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย หรือ รายที่มีไข้สูง โอกาสพบเชื้อในเลือดน้อยกว่าร้อยละ 20 แต่ถ้าพบเชื้อจะช่วยในการวินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุ
• การตรวจหา antigen ของไวรัส จาก nasopharyngeal aspirate จะช่วยในการวินิจฉัยโรคปอดอักเสบที่เกิดจากเชื้อไวรัสได้ เช่น respiratory syncytial virus, adenovirus, influenza virus แต่ทำได้เฉพาะในโรงเรียนแพทย์บางแห่งเท่านั้น ส่วนการหา antigen ของแบคทีเรียในเลือด, nasopharynx และ pleural effusion ยังมีความแม่นยำน้อย
• Pleural fluid gram stain และ culture กรณี มี pleural effusion ควรเจาะดูลักษณะของ effusion ย้อมและส่งเพาะเชื้อ จะช่วยในการหาเชื้อที่เป็นสาเหตุได้
• Cold agglutinin of mycoplasma titer ทำในรายสงสัยสาเหตุจากเชื้อ mycoplasma
• Tuberculin test ในรายสงสัยเป็นวัณโรคปอด
การดูแลรักษา
การรักษาจำเพาะ (Specific treatment)
1. ในรายที่เป็นปอดบวมจากเชื้อไวรัส ไม่มียารักษาที่จำเพาะ การให้ supportive care รวมทั้งการบำบัดรักษาทางระบบหายใจที่เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยให้ผู้ป่วยหายจากโรคโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน
2. ในกรณีที่สงสัยว่ามีสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้ออื่นๆ และยังไม่สามารถ
แยกเชื้อได้ชัดเจน พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะดังนี้
โรคปอดบวมไม่รุนแรง (แผนภูมิที่1)
เด็กอายุ 2 เดือน – 5 ปี
ให้กิน Amoxicillin 40-50 mg/kg/day แบ่งวันละ 3 ครั้ง ถ้าแพ้ยากลุ่ม Penicillin ให้กิน Erythromycin 30-40 mg/kg/day เมื่อกินยา 2 วันแล้ว ควรให้กลับมาตรวจอีกครั้ง ถ้าอาการดีขึ้นให้กินยาจนครบ 5-7 วัน ถ้าไม่ดีขึ้นพิจารณาเปลี่ยนยาหรือรับไว้ในโรงพยาบาล และให้การรักษาแบบปอดบวมรุนแรง
ในกรณีที่เปลี่ยนยา ควรให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ H.influenzae หรือ S.pneumoniae ที่ดื้อยา และ S.aureus ได้ดีขึ้น ได้แก่ Cefuroxime axetil หรือ Amoxicillin-clavulanic acid หรือ Cefprozil หรือ Cefaclor (ดูรายละเอียดในตารางที่ 1 และ 3)
ในเด็กเล็กที่อายุต่ำกว่า 6 เดือน และเป็นปอดบวมโดยไม่มีไข้ สงสัยว่าเป็นปอดบวมจากเชื้อ Chlamydia trachomatis ให้ Erythromycin นาน 14 วัน
เด็กอายุ 5 – 15 ปี
ให้กิน Amoxicillin หรือ Penicillin V นาน 5-7 วัน ถ้าสงสัยว่าเป็นปอดบวมจากเชื้อ Mycoplasma pneumoniae หรือ Chlamydia pneumoniae ให้ Erythromycin นาน 14 วัน
โรคปอดบวมรุนแรงและรุนแรงมาก ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล (แผนภูมิที่ 2)
เด็กอายุต่ำกว่า 2 เดือน
เมื่อเป็นปอดบวมถือว่ารุนแรงทุกราย ให้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีด คือ Penicillin หรือ Ampicillin ร่วมกับ Aminoglycoside หรือ third generation cephalosporin เช่น Cefotaxime หรือ Ceftriaxone นาน 7-10 วัน
ถ้ามีข้อสนับสนุนว่าเกิดจากเชื้อกรัมลบ ควรให้ยาปฏิชีวนะนาน 14-21 วัน
ถ้ามีข้อบ่งชี้ว่าติดเชื้อ S.aureus ควรให้ Cloxacillin ตั้งแต่เริ่มแรก และให้นาน 3 สัปดาห์
เด็กอายุ 2 เดือน – 5 ปี
ให้ฉีด Ampicillin I.V. ทุก 6 ชั่วโมง อย่างน้อย 3 วัน ถ้าดีขึ้นจึงเปลี่ยนเป็น Amoxicillin กินจนครบ 7 วัน
ในรายที่เป็นรุนแรงมาก หรือมีภูมิต้านทานพร่อง ให้ฉีด Ampicillin ร่วมกับ Aminoglycoside หรือ Cephalosporins ที่ครอบคลุมเชื้อ H.influenzae ที่ดื้อยา ได้แก่ Cefuroxime หรือ Cefotaxime หรือ Amoxicillin – clavulanic acid ให้ยาทั้งหมดนาน 10-14 วัน
ในรายที่มีอาการแสดงของ Staphylococcal pneumonia ชัดเจน ให้ฉีด Cloxacillin ตั้งแต่เริ่มแรกเมื่ออาการดีขึ้นเปลี่ยนเป็นยากิน ให้นานทั้งหมดอย่างน้อย 3 สัปดาห์
เด็กอายุ 5 – 15 ปี
ให้ Penicillin G, I.V. ทุก 6 ชั่วโมง จนไข้ลงอย่างน้อย 3 วัน แล้วเปลี่ยนเป็น Penicillin V หรือ Amoxicillin กินจนครบ 3 วัน ถ้าแพ้ยากลุ่ม Penicillin ให้ยาในกลุ่ม Erythromycin แทน
ถ้าไม่ดีขึ้นหรือสงสัยว่าเกิดจากเชื้อ S.pneumoniae ที่ดื้อยา ให้ Penicillin ขนาด 200,000-300,000 units/kg/day หรือ Cefotaxime หรือ Ceftriaxone
ถ้ามีข้อมูลที่สนับสนุนว่าเป็น Staphylococcal pneumonia ให้เริ่มด้วย Cloxacillin 100-150 mg/kg/day แล้วปรับเปลี่ยนยาตามผลเพาะเชื้อ ถ้าเป็นจากเชื้อ S.aureus ควรให้ยานานอย่างน้อย 3 สัปดาห์ ในกรณีที่มี empyema หรือ pleural effusion ให้เพิ่มขนาด Cloxacillin เป็น 200-300 mg/kg/day
การรักษาทั่วไป ( General supportive care ) ได้แก่
1. ให้สารน้ำให้เพียงพอ แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ ในรายที่หอบมาก ท้องอืด กินอาหารไม่ได้ พิจารณาให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และงดอาหารทางปาก
2. ให้ออกซิเจน พิจารณาให้ในรายที่มีอาการเขียวหายใจเร็ว (อัตราการหายใจตั้งแต่ 70 ครั้งต่อนาทีขึ้นไป) หอบชายโครงบุ๋ม กระวนกระวาย หรือซึม
3. ให้ยาขยายหลอดลมในรายที่ได้ยินเสียง wheeze หรือ rhonchi และมีการตอบสนองดีต่อยาขยายหลอดลม
4. พิจารณาให้ยาขับเสมหะ หรือยาละลายเสมหะในกรณีที่ให้สารน้ำเต็มที่แล้วแต่เสมหะยังเหนียวอยู่
5. ทำกายภาพบำบัดทรวงอก ( Chest physical therapy ) ได้แก่การจัดท่าระบายเสมหะและเคาะปอดให้กับเด็กที่มีเสมหะคั่งค้างในหลอดลมเพื่อช่วยให้เสมหะถูกขับออกจากปอดและหลอดลมได้ดีขึ้นในผู้ป่วยที่อาการหนักอาจให้เพียงการสั่นสะเทือนบริเวณทรวงอก (Vibration) และช่วยดูดเสมหะก็จะช่วยระบายเสมหะที่คั่งค้างในหลอดลมออกมาได้
6. การรักษาอื่นๆตามอาการ ได้แก่ยาลดไข้
7. ในผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลว หรือหยุดหายใจพิจารณาใส่ท่อหลอดลม (Endotracheal intubation) และเครื่องช่วยหายใจ
ข้อบ่งชี้ในการรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
ควรพิจารณารับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลในกรณีต่อไปนี้
• อายุน้อยกว่า 2 เดือน
• รายที่โรคมีความรุนแรงมาก (moderately sever respiratory distress) เช่นมีอาการและอาการแสดงของ hypoxemia หอบ ชายโครงบุ๋ม เขียว หยุดหายใจ เป็นต้น
• รายที่ซึม ไม่สามารถดื่มน้ำหรือนมได้ มีอาการแสดงของภาวะช็อค เช่นชีพจรเบาเร็ว ปลายมือปลายเท้าเขียว
• รายที่สงสัยว่าเชื้อก่อโรคเกิดจากเชื้อ S. aureus เพราะมักจะมีอาการเปลี่ยนแปลงเร็ว และรุนแรง ตลอดจนทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้บ่อย (pleural effusion, empyema, lung abscess)
• รายที่ให้การรักษาเบื้องต้นแล้วอาการทรุดลงหรือไม่ดีขึ้น
• รายที่ไม่มีผู้ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด หรือบ้านอยู่ไกล บิดามารดาไม่สามารถพาผู้ป่วยมาติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่องได้
